Weiss

Complete a Pre-Surgical Hip Form

Step 4: Complete a Pre-Surgical Hip Form for your Pre-Op or Clinic Visit

 

INSTRUCTIONS: Ce questionnaire vous demande votre opinion sur votre hanche. Il nous permettra de mieux connaître ce que vous ressentez et ce que vous êtes capable de faire dans votre activité de tous les jours. Répondez à chaque question. Veuillez cocher une seule case par question. En cas de doute, cochez la case qui vous semble la plus adaptée à votre cas. SYMPTOMES: Ces questions concernent vos symptômes au cours des 8 derniers jours.
RAIDEUR: Ces questions concernent la raideur de votre hanche au cours des huit derniers jours. La raideur est la sensation d’avoir du mal à bouger la hanche.
DOULEUR
Au cours des huit derniers jours, quelle a été l’importance de votre douleur de hanche en faisant les activités suivantes?
FONCTION, VIE QUOTIDIENNE: Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour chacune des activités suivantes?
ACTIVITES SPORT ET LOISIRS: Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire au cours d’autres activités. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour les activités suivantes?
QUALITE DE VIE
Merci beaucoup d’avoir répondu à ce questionnaire.