Weiss Hospital

Complete a Pre-Surgical Hip Form

Step 4: Complete a Pre-Surgical Hip Form for your Pre-Op or Clinic Visit

 

INSTRUKCJA: Niniejszy kwestionariusz dotyczy Twojej własnej oceny stanu biodra. Informacja ta pomoże nam zrozumieć, jakim problemem jest dla Ciebie chore biodro i jak sprawnie możesz podołać czynnościom dnia codziennego. Odpowiedz na każde pytanie, stawiając krzyżyk w odpowiedniej i tylko jednej kratce dla każdego pytania. Jeśli nie jesteś pewny/pewna jak odpowiedzieć, zaznacz tę możliwość, która wyda Ci się najbliższa prawdy. Objawy Odpowiedz na poniższe pytania, biorąc pod uwagę objawy, które wystąpiły w czasie ostatniego tygodnia.
Sztywność: Poniższe pytania dotyczą stopnia sztywności stawu biodrowego, którą zaobserwowałeś w ciągu ostatniego tygodnia. Sztywność jest uczuciem ograniczenia lub zmniejszenia swobody ruchu w stawie biodrowym.
Ból
Jak silny ból stawu biodrowego odczuwałeś/-aś w ciągu ostatniego tygodnia podczas wykonywania poniższych czynności?
Czynności życia codziennego: Następne pytania dotyczą normalnej aktywności fizycznej. Chcemy ocenić Twoją zdolność do przemieszczania się i wykonywania codziennych czynności. Dla każdej wymienionej czynności określ stopień trudności, jaki napotykasz przy jej wykonywaniu z uwagi na Twoj biodro.
Dla wymienionych niżej czynności wskaż stopień trudności, który odczuwałeś/-aś w związku ze swoim biodrem w ciągu ostatniego tygodnia.
Aktywność sportowa i rekreacyjna: Pytania dotyczą czynności podczas wzmożonej aktywności fizycznej. Jaka była trudność wykonania wymienionych czynności ze względu na stan Twojego biodra w ciągu ostatniego tygodnia?
Jakość życia
Dziękujemy bardzo za dokładne wypełnienie ankiety.