Weiss Hospital

Complete a Pre-Surgical Knee Form

Step 4: Complete a Pre-Surgical Knee Form for your Pre-Op or Clinic Visit

 

INSTRUKCJA: Niniejszy kwestionariusz dotyczy Twojej własnej oceny stanu kolana. Informacja ta pomoże nam zrozumieć, jakim problemem jest dla Ciebie chore kolano i jak sprawnie możesz podołać czynnościom dnia codziennego. Odpowiedz na każde pytanie, stawiając krzyżyk w odpowiedniej i tylko jednej kratce dla każdego pytania. Jesli nie jesteś pewny/pewna jak odpowiedzieć, zaznacz tę możliwość, która wyda Ci się najbliższa prawdy. Objawy: Odpowiedz na poniższe pytania biorąc pod uwagę objawy, które wystąpiły w czasie ostatniego tygodnia.
Sztywność: Poniższe pytania dotyczą stopnia sztywności stawu kolanowego, którą zaobserwowałeś/-aś w ciągu ostatniego tygodnia. Sztywność jest uczuciem ograniczenia lub zmniejszenia swobody ruchu w stawie kolanowym.
Ból
Jak silny ból stawu kolanowego odczuwałeś/-aś w ciągu ostatniego tygodnia podczas wykonywania poniższych czynności?
Czynności życia codziennego: Następne pytania dotyczą czynności fizycznych. Chcemy ocenić Twoją zdolność do przemieszczania się i wykonywania codziennych czynności. Dla każdej wymienionej czynności określ stopień trudności, jaki napotykasz przy jej wykonywaniu z uwagi na Twoje kolano.
Aktywność sportowa i rekreacyjna: Pytania dotyczą czynności podczas wzmożonej aktywności fizycznej. Jaka była trudność wykonania wymienionych czynności ze względu na stan Twojego biodra w ciągu ostatniego tygodnia?
Jakość życia
Dziękujemy bardzo za dokładne wypełnienie ankiety.